별지3

신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서 양식

▏서비스 신청서▕

성명		신청일 (년/월/일)
생년월일		성별
나이		연락처	본인
주소			보호자
신청인	□ 본인 □ 부 □ 모 □ 가족 □ 기타( )		이메일
상담 경험	□ 유 □ 무
	상담진행기관 ( )
청소년상태	□ 학교 밖 청소년 □ 고졸검정고시합격청소년 □ 재학생
신청 사유

개인정보 수집·이용 동의서

성명		성별		생년월일		연락처

학교밖청소년지원센터(청소년상담복지센터)에서는 개인정보보호법(개정 2014.3.24, 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보를 수집·이용․제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

제1조(수집하는 개인정보 항목)

가. 이름, 나이(생년월일), 연락처, 주소지 등 서비스 신청서에 기재된 사항

제2조(개인정보 수집 · 이용목적)

가. 효과적 서비스 제공 및 위기상황 개입(예 : 위기상황 발생 시 연락 등)

나. 본 센터의 학교밖청소년지원사업 등 서비스 제공을 위한 연락, 실적 등록·산출시 사용

제3조(개인정보의 보유 및 이용기간)

가. 보유기간: 「개인정보 수집 동의서」 에 서명한 일로부터 5년

나. 보유이유: 향후 서비스 재신청시 효과적 개입 및 내담자 편의제공 위함

다. 보유기간 이후 문서폐기 절차에 따라 개인정보를 파기함

제4조(개인정보의 제3자 제공)

원칙적으로 개인정보를 위에서 명시한 범위 내에서 처리하며, 개인정보제공자의 사전 동의 없이 본래 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음 각 호의 경우 개인정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

가. 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우

나. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

다. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

※ 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않을 것이며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

접수자 :        (인)    본인 :         (인)    법정대리인 :        (인)